隨著時(shí)代的進(jìn)步，人們生活水平在不斷提高，對(duì)自身健康的關(guān)注日益重視。但是，某些疾病，如慢性腎臟病特別是腎衰竭的發(fā)病率卻在悄然增加，給社會(huì)和患者家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)治療是避免和防止災(zāi)害降臨的有效措施。
沒(méi)有不適感并不等于身體健康-體檢的必要性。
慢性腎臟疾病是一個(gè)普遍的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于有較好的醫(yī)療條件，腎衰竭病人生存率延長(zhǎng)，所以發(fā)病人數(shù)逐年上升，在美國(guó)，慢性腎衰竭病人已經(jīng)超過(guò)35萬(wàn)人，連日本也超過(guò)了25萬(wàn)人，但其治療效果差且費(fèi)用高，在今后仍有繼續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。我國(guó)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，患病人數(shù)也接近10萬(wàn)。過(guò)去數(shù)十年日益增加的證據(jù)表明，在慢性腎臟疾病早期階段，及時(shí)的干預(yù)治療可以有效地防止慢性腎臟疾病不良合并癥的發(fā)生，降低死亡率?？墒?，連在美國(guó)這樣的發(fā)達(dá)國(guó)家，慢性腎臟疾病的漏診、漏治率都很高，達(dá)58.7%，往往錯(cuò)過(guò)了防治慢性腎臟疾病不良合并癥的機(jī)會(huì)。中國(guó)的現(xiàn)狀更甚于美國(guó)，王海燕教授調(diào)查北京石景山地區(qū)慢性腎臟疾病的漏診、漏治率達(dá)92.7%，多數(shù)患者初次就診時(shí)病情已進(jìn)入腎衰竭階段，同時(shí)常常合并有多系統(tǒng)、多器官的病變。究其原因，乃慢性腎臟病通常隱匿起病，疾病早期在很大程度上需依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。那么，哪些人群或哪些情況下需高度警惕患腎臟病呢？
一、 無(wú)癥狀性血尿和(或)蛋白尿：
腎臟病可以無(wú)癥狀性血尿和(或)蛋白尿出現(xiàn)。無(wú)癥狀指患者沒(méi)有一般腎臟病的其他表現(xiàn)，如浮腫、高血壓、腎功能減退等。因無(wú)自覺(jué)不適感，所以常常容易被漏診。在腎小球疾病中血尿和蛋白尿常同時(shí)出現(xiàn)，但亦常有以血尿?yàn)橹骰蛞缘鞍啄驗(yàn)橹鳌Ｑ蚝?或)蛋白尿可偶然發(fā)現(xiàn)，作體檢或患其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，或因肉眼見(jiàn)尿呈紅色，尿呈泡沫狀等發(fā)現(xiàn)。
1.血尿血尿由肉眼或顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，血尿的診斷首先要區(qū)別真性血尿與假性血尿，一些食物和藥物可使尿色變紅，不可誤診為“血尿”，其鑒別點(diǎn)在于尿沉渣鏡檢時(shí)有無(wú)紅細(xì)胞。出現(xiàn)血尿需區(qū)別來(lái)自上尿道或下尿道，尿路X線造影、超聲波、特別是尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查可以幫助確定血尿部位。血尿可以呈發(fā)作性、間歇性、或持續(xù)性出現(xiàn)。上呼吸道感染2~3天或1周以內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿?yàn)镮gA腎病的特征之一。近幾年來(lái)的腎活檢病理資料提示，IgA腎病病理表現(xiàn)呈多樣性，且往往臨床癥狀輕，有時(shí)患者甚至無(wú)任何自覺(jué)癥狀，僅尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿中有紅細(xì)胞，但腎穿刺病理顯示卻相對(duì)很重，需積極治療。因此，對(duì)于上呼吸道感染后出現(xiàn)尿色發(fā)紅，或反復(fù)發(fā)生扁桃腺炎的兒童及青中年以及部分老年患者，要注意多次查尿常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)尿紅細(xì)胞增多，需進(jìn)一步查尿紅細(xì)胞形態(tài)，若為變形紅細(xì)胞尿，應(yīng)作腎內(nèi)科系統(tǒng)檢查，必要時(shí)腎穿刺活檢明確病理診斷，以便及早的干預(yù)治療和門(mén)診長(zhǎng)期隨診，避免或延緩腎功能損害。中老年人出現(xiàn)持續(xù)性肉眼或鏡下血尿，需高度警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤，超聲波、尿路X線造影、CT掃描等檢查可明確診斷。有血尿家族史者，特別是家族中有患多囊腎、薄基底膜腎病、Alport綜合征、尿毒癥等的其他家庭成員，需注意定期作尿常規(guī)、血壓、腎功能檢查，以使及早發(fā)現(xiàn)疾病。
2.蛋白尿 蛋白質(zhì)不正常地經(jīng)尿排泄是腎臟病重要的病理生理紊亂之一。健康成人每日經(jīng)尿排出的蛋白質(zhì)不超過(guò)150mg，此時(shí)，一般實(shí)驗(yàn)室定性檢查測(cè)不出(即尿常規(guī)蛋白陰性)；在健康兒童和青少年有時(shí)可排出較多蛋白質(zhì)，但每日排出的高限為250mg；妊娠時(shí)尿蛋白質(zhì)排出輕度升高；體位能影響蛋白質(zhì)的排出，直立時(shí)尿蛋白質(zhì)排出量最大，某些患者可固定出現(xiàn)直立性蛋白尿；發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等也可短暫地增加蛋白質(zhì)排出。當(dāng)常規(guī)檢查尿蛋白質(zhì)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)查24h尿蛋白定量，以了解蛋白質(zhì)的丟失量。在疾病起始到發(fā)展過(guò)程中，蛋白尿可由勞累負(fù)荷后出現(xiàn)，平時(shí)沒(méi)有蛋白尿，逐漸發(fā)展為間歇性蛋白尿，乃至持續(xù)性蛋白尿。各種腎小球病變皆可因腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損引起蛋白尿，因而，出現(xiàn)蛋白尿，特別是多次尿檢均有蛋白，或24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)正常值時(shí)，應(yīng)加以高度重視，必須到腎病?？齐S診，注意同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，必要時(shí)腎穿刺活檢明確病理類型。
二、 夜尿增多與尿糖陽(yáng)性
正常人夜間排尿0~2次，夜尿總量不超過(guò)白天的1/3，隨著年齡的增長(zhǎng)，如60歲時(shí)晝夜尿量大致相等。若排尿量失去晝夜的正常規(guī)律，夜間排尿次數(shù)較平時(shí)增多，且夜尿量增多，甚至夜尿量多于白天尿量，排除了晚上大量飲水等因素，則需加以重視。夜尿增多是提示腎臟濃縮尿液能力受損的表現(xiàn)之一。如果在一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)夜尿增多，應(yīng)注意查尿比重、尿滲透壓、腎功能。正常成人在普通膳食情況下，尿比重在1.015~1.025之間，禁水12小時(shí)尿滲透壓為800~1200mmol/L，低比重尿及尿滲透壓低于正常，表示腎臟濃縮功能減退，特別是腎小管重吸收水分的功能受損。
腎小管的主要功能為重吸收腎小球?yàn)V液的水和溶質(zhì)，正常血漿內(nèi)葡萄糖從腎小球完全濾過(guò)，使濾液內(nèi)與血漿內(nèi)葡萄糖濃度相同，近端腎小管幾乎全部重吸收，因此，血漿葡萄糖濃度正常時(shí)，尿中不出現(xiàn)糖。當(dāng)血糖濃度升高，腎小球?yàn)V液中葡萄糖濃度超越腎小管重吸收能力時(shí)，尿中即出現(xiàn)糖，這即是糖尿病。若尿中經(jīng)常出現(xiàn)糖，而血糖不高，糖耐量試驗(yàn)曲線正常，此為腎性糖尿。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性時(shí)，若同時(shí)查血糖及糖耐量試驗(yàn)排除了糖尿病，也無(wú)家族性腎性糖尿史，要警惕有無(wú)藥物所致的腎間質(zhì)-小管病變。近幾年來(lái)中草藥引起的腎損害已受到廣泛重視，數(shù)百例的病例資料顯示，中草藥導(dǎo)致的腎損害，特別是馬兜鈴酸腎病，除短期內(nèi)大量服用含馬兜鈴酸的中草藥引起急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿、貧血及惡心、嘔吐、上腹不適等明顯癥狀外，大多數(shù)患者均因間斷或連續(xù)服用常規(guī)劑量的含馬兜鈴酸的中草藥或中成藥引起慢性腎間質(zhì)-小管病變，病變隱匿進(jìn)展，以腎小管間質(zhì)病變?yōu)樘卣?，早期表現(xiàn)可有夜尿增多、腎性糖尿、低滲透壓尿，尿蛋白陰性或少量，以后逐漸出現(xiàn)貧血、腎小管及腎小球功能進(jìn)行性壞轉(zhuǎn)，數(shù)年內(nèi)從慢性腎衰竭發(fā)展至尿毒癥。許多患者早期因自覺(jué)癥狀不突出，常易被忽視，待出現(xiàn)明顯癥狀而就醫(yī)時(shí)，病情已到尿毒癥期，需透析或腎移植治療。因此，經(jīng)?；蜷g斷服用龍膽瀉肝丸、冠心蘇和丸、婦科分清丸等中成藥，或服用關(guān)木通、青木香、馬兜鈴等含馬兜鈴酸中草藥的患者，應(yīng)立即停藥，注意晝夜尿量的變化，若有夜尿增多，應(yīng)到腎病?？凭驮\，查尿常規(guī)(包括尿糖)、禁水12小時(shí)尿滲透壓，血常規(guī)、血壓、腎功能等，以盡早了解腎損害程度。
三、糖尿病
糖尿病腎病是糖尿病腎臟微血管并發(fā)癥，典型病理改變?yōu)槟I小球硬化癥。在美國(guó)和許多西歐國(guó)家，糖尿病腎病已成為導(dǎo)致末期腎功能衰竭的主要原因之一。新近調(diào)查顯示，目前我國(guó)約有5000萬(wàn)人正面臨著糖尿病的威脅，糖尿病腎病的發(fā)生率在我國(guó)也呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。有關(guān)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，許多研究證明遺傳因素和長(zhǎng)期的糖代謝紊亂是引起糖尿病腎病的主要原因，但不是所有的糖尿病患者都發(fā)展為腎病，有研究顯示，糖尿病腎病的發(fā)病率與糖尿病本身的病程并不直接相關(guān)，有些糖尿病患者即使病程很久也沒(méi)有發(fā)展成腎臟病，而有糖尿病腎病家族史的患者患腎病的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于沒(méi)有家族史的患者。因此，有糖尿病家族史，特別是有糖尿病腎病家族史者，需定期查血糖及糖耐量試驗(yàn)，一旦確診為糖尿病，即使無(wú)任何自覺(jué)不適，也必須經(jīng)常檢測(cè)尿。微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早和最敏感的標(biāo)志，正常人尿白蛋白排泄量每日不超過(guò)30mg，用常規(guī)方法測(cè)得糖尿病患者尿蛋白陽(yáng)性時(shí)其白蛋白排泄量常常已大于每日300mg，此時(shí)，腎臟病變已經(jīng)相當(dāng)程度，病程相當(dāng)時(shí)間，而微量蛋白質(zhì)檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)在每日40~150mg之間的蛋白尿，因此它可以早期診斷糖尿病腎病。對(duì)于早期糖尿病患者給予正確、全面的指導(dǎo)，包括用藥物治療如控制血壓、血糖、減少尿蛋白，飲食治療以及運(yùn)動(dòng)等生活調(diào)攝，可以在很大程度上延緩腎損害的進(jìn)展。
四、 高血壓病
高血壓病大多數(shù)起病隱匿，緩慢進(jìn)展，早期可有較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀期，以后可出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀。多年以后可出現(xiàn)某些重要器官功能性和器質(zhì)性損害，如左心室肥大、冠狀動(dòng)脈病變、心肌梗塞、心力衰竭等心臟并發(fā)癥，腦出血、腦梗塞等腦并發(fā)癥，腎動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈性腎硬化等腎并發(fā)癥等等。在我國(guó)高血壓的發(fā)病率日漸增長(zhǎng)，并且有年輕化的趨勢(shì)，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)高血壓病患者對(duì)疾病的知曉率、治療率以及高血壓的控制達(dá)標(biāo)率均較發(fā)達(dá)國(guó)家低。而高血壓病腎臟病變的發(fā)生率和高血壓本身的嚴(yán)重程度及其病程長(zhǎng)短密切相關(guān)，病例資料顯示，高血壓越嚴(yán)重，病程越長(zhǎng)，高血壓性腎病及腎功能衰竭的發(fā)生率越高。但是在臨床工作中，我們見(jiàn)到許多患者因有明顯頭暈頭痛癥狀就醫(yī)時(shí)，已合并有腎功能損害。在高血壓病早期腎血流可出現(xiàn)一定程度的降低，由于腎小管對(duì)缺血敏感，會(huì)發(fā)生輕度損傷，表現(xiàn)為尿酸分泌障礙而造成高尿酸血癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，16~33%未經(jīng)治療的輕度高血壓病人有高尿酸血癥，因此高尿酸血癥可作為高血壓病早期腎損害的指標(biāo)。由于血尿酸濃度與腎血流量密切相關(guān)，因此高尿酸血癥也代表早期的腎血管損害。高血壓病伴發(fā)高尿酸血癥反過(guò)來(lái)又會(huì)加重腎臟損害。高血壓腎損害的首發(fā)臨床癥狀可能是夜尿增多，它反映腎小管發(fā)生了缺血性病變，尿濃縮功能開(kāi)始減退；繼之出現(xiàn)蛋白尿，顯示腎小球已發(fā)生了病變，蛋白尿的程度一般是輕至中度(+~++)，24小時(shí)尿蛋白定量不超過(guò)1.5~2.0g，血壓下降后尿蛋白會(huì)減少，尿沉渣鏡檢有形成分(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型)很少。隨著病情的進(jìn)展，肌酐清除率開(kāi)始下降，以后逐漸出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，最后少數(shù)患者發(fā)展成為尿毒癥。
因此，有高血壓家族史的家庭成員，有頭暈頭痛等不適感時(shí)，需及時(shí)到醫(yī)院就診，即使無(wú)任何癥狀，進(jìn)入中年時(shí)也需注意體檢反復(fù)查血壓，及早了解有無(wú)高血壓病。一旦確診患高血壓病，需警惕高血壓腎病的產(chǎn)生，注意觀察晝夜尿量的改變，定期門(mén)診查尿常規(guī)、腎功能(特別注意血尿酸的變化)。同時(shí)，防治高血壓病腎損害，不僅要著眼于有效和滿意地控制高血壓，還要綜合考慮能損害腎臟的其他諸多因素，并對(duì)他們進(jìn)行相應(yīng)的治療。所有的降壓藥通過(guò)降低血壓都有可能減輕高血壓患者尿蛋白的排出量，但ACEI類藥物作用相對(duì)較強(qiáng)，應(yīng)作為首選。
總之，提高腎臟病的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療率，預(yù)防或延緩腎功能損害的進(jìn)展，是整個(gè)社會(huì)和醫(yī)務(wù)人員及大眾人群需高度重視與警惕的問(wèn)題。對(duì)于有腎臟病、糖尿病、高血壓病、以及結(jié)締組織病等疾病家族史的家庭成員，因患腎臟病的幾率相對(duì)于其他人群要高，所以日常生活中要重視身體的一些細(xì)小不適感，注意定期體檢，很多時(shí)候，小小的一杯尿檢，或血壓測(cè)量，就能發(fā)現(xiàn)重要的腎臟病隱患，因此常規(guī)體檢中應(yīng)注意尿液的檢查。
